Quality of clinical records, evaluation of medical-legal parameters
DOI:
https://doi.org/10.5377/rcfh.v11i1.21374Keywords:
Professional responsibility, Malpractice, Legal Medicine, Medical records, Health care evaluation mechanisms, Gynecology, ObstetricsAbstract
Objective: Analyze the level of compliance with quality parameters in a sample of clinical records from a Honduran hospital.
Introduction: the clinical record acquires a legal role by reflecting the fulfillment of the main duties of health personnel and is the documentary evidence that is evaluated in circumstances of professional responsibility.
Methodology: Quantitative, descriptive, cross-sectional, retrospective, non-experimental study. Source of data collection physical clinical records of discharges from the obstetrics and gynecology service of the Specialty Hospital, IHSS, in the period 2018-2022. Analysis of Epi info information for Microsoft Windows, Version 7.2.5 (Update November 23, 2021). Universe: 37,405 files. Probabilistic, stratified random sampling, with a confidence level of 99%, with a total sample of 374 physical clinical records.
Results: The level of compliance with the Integrated Quality Clinical Record Evaluation Model criteria was 62.6%, of which the domains with 99% execution were the progress note, reference and transfer note, postoperative note, postanesthetic note, nursing note and clinical analysis record, while the domains with 0% compliance were the clinical history, notification to the public ministry and death and fetal death note.
Conclusion: It was possible to identify and record the most significant variables that could impact professional responsibility.
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