Original
Caracterización de mujeres en trabajo de parto a las que se
les aplicó Maniobra Kristeller
Characterization
of women in labor to whom the Kristeller Maneuver was
applied
Carlos Alberto Ochoa Fletes1, Cesar Augusto Banegas Ávila2, Yessica Turcios Hernández3, Marvin Enrique Rodríguez
Moncada4, Roger Edilberto Linares Mendoza5
1Servicio de Maternidad, Hospital San Felipe, Tegucigalpa,
Honduras.
2,3,4,5 Universidad Católica de Honduras, campus
Tegucigalpa.
*Autor para correspondencia:
caofgo@gmail.com
Palabras clave
Efectos obstétricos adversos, violencia contra la mujer,
violencia obstétrica, maniobra Kristeller.
Keywords
Obstetric
side effects, violence against women, obstetric violence Kristeller
maneuver.
Historia del artículo
Recepción: 01 agosto 2020
Aprobación: 25 mayo 2021
DOI: https://doi.org/10.5377/ rcfh.v7i1.11640
Citar como: Ochoa-Fletes CA, Banegas Ávila CA, Turcios
Hernández Y, Rodríguez Moncada ME, Linares-Mendoza RE. Caracterización de
mujeres en trabajo de parto a las que se les aplicó maniobra Kristeller. Rev. cienc. forenses Honduras. 2021; 7(1): 15-22. DOI:
https://doi.org/10.5377/ rcfh.v7i1.11640
Declaración de relaciones y actividades financieras y
Declaración de conflictos de interés: ninguna
RESUMEN
Introducción: en la obstetricia se realizan algunas
prácticas que producen daños significativos a la madre o a su bebé, aunque no
siempre se admite su ejecución. Un ejemplo es la maniobra de Kristeller, cuya
aplicación es controvertida. Objetivo: determinar la frecuencia con que se
realizó la maniobra de Kristeller en una muestra de mujeres atendidas en la
maternidad del Hospital San Felipe de Tegucigalpa. Metodología: estudio
descriptivo, que se realizó en el período comprendido entre los meses de marzo a
mayo del 2018. Se incluyeron un total de 376 pacientes. Las variables
estudiadas fueron: hora del parto, paridad, profesional que atendió y supervisó
el parto, profesional que realizó la maniobra de Kristeller, complicaciones
maternas y neonatales observadas. Resultados: se encontró una frecuencia de
maniobra de Kristeller de 12.2 % (46/376). Conclusiones: ser primigesta
incrementó el riesgo de que se le aplicara la maniobra Kristeller (OR: 3.11,
IC:95%, p=0.0002), dentro de los factores protectores se encontraron ser
multípara (OR:0.25, IC:95%, p=0.00004) y, haber sido atendida por una
licenciada en enfermería (OR: 0.34, IC:95%, p=0.0097). La maniobra de
Kristeller aumentó el riesgo de complicaciones maternas en 12.5 veces (OR:
17.6, IC:95%, p=0.0000000019) y 6.5 veces en el neonato (OR: 7.7 IC:95%,
p=0.0000578).
ABSTRACT
Introduction:
in obstetrics, there are some practices carried out that can cause damage to
the mother or her baby, although their execution is not always allowed. An
example is the Kristeller's maneuver, and its
application is controversial. Objective: to determine the frequency with which
the Kristeller maneuver was performed in a sample of
women cared for in the maternity ward of the San Felipe General Hospital of
Tegucigalpa. Methodology: descriptive study, carried out in the period from
March to May 2018. A total of 376 patients were included. The variables studied
were time of birth, parity, professional who attended and supervised the
delivery, professional who performed the Kristeller
maneuver, maternal and neonatal complications observed. Results: a Kristeller maneuver frequency of 12.2% (46/376) was found.
Conclusions: being pregnant for the first time increases the risk of resorting
to the Kristeller maneuver (OR: 3.11, CI: 95%, p=0.0002775),
within the protective factors are, being multiparous (OR:0.25, CI: 95%,
p=0.0000418) and, to have been attended by a nursing professional (OR: 0.34,
CI: 95%, p=0.0097920). Kristeller's maneuver
increases the risk of maternal complications by 12.5 times (OR: 17.6, CI: 95%,
p=0.0000000019) and 6.5 times in the neonate (OR: 7.7 CI: 95%, p=0.0000578).
INTRODUCCION
En la práctica de la obstetricia frecuentemente se realizan
procedimientos que podrían tener repercusiones negativas en la madre y/o en el
bebé; entre ellas podemos mencionar la maniobra de Kristeller, que fue descrita
en 1867 por Samuel Kristeller y consiste en hacer presión sobre el fondo
uterino durante el período expulsivo1. Se ha publicado información
controvertida al respecto de su utilidad; en una revisión sistemática, los
autores reportaron que: “No se encontró evidencia suficiente para establecer
conclusiones sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de la presión del
fondo uterino, ya sea manualmente o mediante un cinturón inflable”, sin embargo
otros autores concluyeron que la maniobra de Kristeller no incrementa la tasa
de partos vaginales espontáneos, ni reduce la tasa de parto instrumental 2,3.
Otros estudios reportaron que ocasiona diversos daños en la madre, siendo los más
frecuentemente descritos dolor, ruptura uterina, desgarros vaginales y
perineales, hemorragia postparto, fractura de costillas, inversión uterina,
desprendimiento de placenta, muerte materna entre otras 4,5. Entre las
complicaciones neonatales se han descrito fracturas, principalmente de
clavícula, parálisis de Erb, hemorragia intraocular,
taquipnea transitoria, asfixia neonatal y cefalohematomas6. Pese a que la
Organización Mundial de la Salud desaconseja su uso 7, aún se usa
frecuentemente 8-11.
En Honduras, en el año 2016, por primera vez aparece en las
normas nacionales la figura de “violencia obstétrica”, establecida como un
mecanismo para la protección de la madre y su bebé de prácticas dañinas12. A
partir de esta normativa la realización de ciertas prácticas, incluyendo la
maniobra de Kristeller, son consideradas como fallas en los estándares de
atención y por ende objeto de imputación por fallas en la responsabilidad
profesional, se estima que esto podría ser un factor que favorece el subregistro,
lo que a su vez dificulta cuantificar el daño producido13 .
Por lo anteriormente expuesto se considera que conocer la
frecuencia con que se utiliza, así como los posibles efectos adversos asociados
a su uso, es de suma importancia. Esta
investigación tuvo por objetivo describir las características y frecuencia con
que se realizó la maniobra de Kristeller, en la Maternidad del Hospital de
Especialidades San Felipe de Tegucigalpa, Honduras.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo. La
selección de las participantes se hizo al azar. Se entrevistó a las pacientes
puérperas ingresadas en las salas de puerperio 1 y 2; seis pacientes por sala,
durante el periodo comprendido entre el 01 de marzo al 31 de mayo de 2018, para
un total de 376 pacientes incluidas.
Para facilitar la comprensión de las pacientes se les
mostraron cartillas con imágenes representando varios tipos de maniobras de
Kristeller. A todas las pacientes se les explicó el objetivo del estudio y
todas firmaron un consentimiento informado autorizando incluir su información
en este estudio. Se revisó el expediente clínico de las pacientes incluidas,
las variables estudiadas fueron: hora en la que se produjo el parto, paridad,
profesional que atendió y supervisó el parto, profesional que realizó la
maniobra de Kristeller, complicaciones maternas y neonatales presentadas.
El análisis de los datos se realizó con el programa Epi Info 7.2.2.2®, se calculó el Odd ratio (OR) entre las pacientes que fueron sometidas a la maniobra y las que no lo fueron, con un intervalo de confianza de 95% (IC 95%) y un valor p=0.05.
RESULTADOS
El 34.7% (16/46) de los partos estudiados asociados con
maniobra de Kristeller se dieron entre las 22:00 a 01:00 horas y se encontró
una frecuencia de la maniobra de Kristeller de 12.2 % (46/376); se aplicó más
frecuentemente en las primigestas (32/46) que en las multíparas (14/46). El
50.4 % de los partos fueron atendidos por médicos internos, sin embargo, se
encontró que la aplicación de la maniobra fue menos frecuente en los partos
atendidos por licenciadas en enfermería con un 5.5% (5/86) versus 13.7%
(26/190) de los partos atendidos por médicos internos.
El 47.2 % de los partos fue supervisado ya sea por un médico
especialista, un médico general o una licenciada en enfermería, sin embargo, la
supervisión no representó un valor agregado, al contrario, la maniobra se
realizó con menor frecuencia en los partos no supervisados 4.5% (9/199) versus
21.6% (37/171) de los partos supervisados.
Se observaron complicaciones en el 30.4 % de las puérperas a
las que se les realizó la maniobra de Kristeller y en el 19.6 % de sus recién
nacidos. De la población estudiada 330 pacientes no fueron sometidas a la
maniobra de Kristeller durante el expulsivo, en las cuales se observó
complicaciones maternas únicamente en el 2,4% y 3% de complicaciones
neonatales, tal y como se muestra en los cuadros 1 y 2.
CUADRO Nº1.
Frecuencia de las complicaciones maternas en puérperas a las que se les
realizó la maniobra de Kristeller versus las no sometidas a la maniobra.
Fuente: Expedientes clínicos, Servicio de Maternidad
Hospital San Felipe, 2018.
CUADRO Nº2. Frecuencia de complicaciones neonatales en
partos donde se aplicó maniobra
de Kristeller versus las no sometidas a la maniobra.
Fuente: Expedientes clínicos, Servicio de Maternidad
Hospital San Felipe, 2018.
DISCUSIÓN
La maniobra de Kristeller es un procedimiento obstétrico
controvertido, la OMS la considera dentro la categoría C: “debería de usarse
con cautela, hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema” 14, pese a esto se
estima que se realiza entre el 25% y el 89% de los partos 8-11,15. Nuestro
estudio encontró una frecuencia del 12%; se practicó en uno de cada 10
partos. Se estima que esta maniobra se
realiza en la mayoría de los hospitales del mundo, pero la frecuencia de su
aplicación esta subregistrada en el expediente
clínico 13, posiblemente por el temor de ser objeto de una demanda por
responsabilidad profesional, ya que hay evidencia que indica su relación con
lesiones maternas y neonatales. En un
trabajo realizado en Arequipa, Perú, publicado el 2017, donde estudiaron los
hallazgos anatomo-patológicos forenses y su diagnóstico perinatal de asfixia,
donde encontraron 35 casos de asfixia perinatal de un total de 2680 necropsias,
dentro de las cuales, una de las causas más importantes presentada fue el
trauma obstétrico con un 31.43%, que podría estar asociado a la maniobra de
Kristeller15. Se reportó además que la maniobra se realizó con mayor frecuencia
en primigestas en un 69.5%, el horario donde más se practicó fue entre las
22:00hrs-01:00hrs, en un 34.8% de los casos, siendo ambos factores de riesgo.
Además, se observaron complicaciones en el 30.4 % de las puérperas a las que se
les realizó la maniobra de Kristeller, siendo las más frecuentes los desgarros
vaginales (grado III y grado IV) (OR: 18.11, IC: 95%, p = 0.001) y la
hemorragia postparto (OR: 7.4, IC: 95%, p = 0.04), que incrementa su riesgo en
14.39 y 7.1 veces respectivamente15. En nuestro estudio encontramos que en el
21.7% de las pacientes a las que se les había realizado esta maniobra
presentaron desgarros vaginales (grado III, grado IV), en consonancia a lo
reportado por Peña y Heladia, donde observaron la
realización de maniobras externas para la extracción del recién nacido
(maniobra de Kristeller) en un 32%16.
El 19.6% de los recién nacidos a cuyas madres se les había
practicado la maniobra, presentó complicaciones, siendo las más frecuentemente
observadas la depresión respiratoria (5 casos; 10.9%), seguido del CAPUT (3
casos; 6.5%), y por último la necesidad de ingreso en una sala de observación
de recién nacidos (1 caso; 2.2%), Peña y Heladia en
México consideraron que esta maniobra no debería realizarse por los graves
riesgos de que ocurran lesiones como fracturas, hemorragia intracraneal o
cefalohematoma16.
Es importante destacar algunos hallazgos como el hecho que
la maniobra se aplica con menor frecuencia cuando la atención del parto la
realiza profesionales de enfermería, siendo los médicos titulados quienes
realizaron la maniobra en 44 casos (95.6%), médicos internos en un caso (2.2%)
versus un caso por personal de enfermería (2.2%); esto podría estar
condicionado por factores formativos, que inician en la etapa de estudiantes y
termina convirtiéndose en una práctica habitual, entre los estudiantes de
medicina, con la idea errónea de ser una práctica inocua.
CONCLUSIONES
La maniobra de Kristeller no es inocua y aunque su uso está
proscrito por estar relacionada con complicaciones materno-perinatales., en la
muestra analizada se encontró que aumenta la probabilidad de complicaciones
maternas en 12.9 veces, e incrementa el riesgo de complicaciones neonatales en
6.5 veces; pese a que se desaconseja su uso, aún se aplica frecuentemente.
Se recomienda desarrollar programas de capacitación al
personal de salud, hacer conciencia con evidencia de los peligros que involucra
y resaltar la responsabilidad legal que puede derivar de su realización.
A pesar del subregistro o invisibilidad de la maniobra y
dado el estándar de atención aprobado en la Secretaría de Salud hondureña, es
recomendable realizar estudios de intervención con procesos de formación y
generar la misma experiencia en otros hospitales del país para hacer
comparaciones e intervenciones oportunas a fin de evitar las repercusiones en
las pacientes y sus hijos, así como las consecuencias legales derivadas.
Limitantes del estudio
Debido a las implicaciones negativas de la maniobra, se
considera una maniobra invisible (pero no inexistente), ya que esta tiende a
ocultarse; recabar la información de manera retrospectiva de los expedientes
implicó una limitante, porque usualmente no queda registrada; la frecuencia
encontrada en este estudio no necesariamente refleja la realidad de ocurrencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Cunningham FG, Leveno K. J,
Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Sheffield JS. Obstetricia de Williams. Brasil: McGraw Hill;
2016.
2.-Muñoz Martínez, AL, Berral
Gutiérrez, MA; Burgos Sánchez JA. Es la presión en el fondo uterino durante el
expulsivo (Kristeller) una maniobra a abandonar. Evidentia.
[Internet]. 2009[citado 14 enero 2021];6(28). Disponible en:
http://matronasubeda.objectis.net/area-cientifica/produccion-cientifica-propia/articulos/es-la-presion-en-el-fondo-uterino-durante-el-expulsivo-kristeller-una-maniobra-a-abandonar
3.-Hofmeyr
GJ, Vogel JP, Cuthbert A, Singata M. Fundal pressure
during the second stage of labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD006067. DOI:
10.1002/14651858.CD006067.pub3.
4.- Fescina R, Schwarcz R, Salas S, Duverges C, et al. Obstetricia, 7ª ed. Buenos Aires:
El Ateneo; 2007.
5.- Youssef
A, Salsi G, Cataneo I, et
al. Fundal pressure in second stage of labor (Kristeller
maneuver) is associated with increased risk of levator
ani muscle avulsion. Ultrasound Obstet Gynecol.
2019;53(1):95-100. doi:10.1002/uog.19085
6.- Hayata E, Nakata M, Takano M, Umemura N, Nagasaki S, Oji A, et al. Safety of uterine fundal pressure maneuver during second stage of labor
in a tertiary perinatal medical center: A retrospective observational study. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019; 58(3):375-379. doi:10.1016/j.tjog.2018.10.033
7.-World
Health Organization. Regional Office for Europe. Hospital care for mothers and
newborn babies: quality assessment and improvement tool. 2a ed Copenhagen, Dinamarca: WHO; 2014.
8.-Hasegawa
J, Sekizawa A, Ishiwata I,
Ikeda T, Kinoshita K. Uterine rupture after the uterine fundal pressure
maneuver. J Perinat Med.
2015;43(6):785-788. doi:10.1515/jpm-2014-0284
9.-Cuerva MJ, Tobias P, Espinosa
JA, Bartha JL. Ultrasonido intraparto antes de la
maniobra de Kristeller: un estudio observacional. Revista de medicina
perinatal. 2015;43(2):171-175. DOI: 10.1515 / jpm-2014-0079.
10.-Becerra-Chauca N, Failoc-Rojas
VE. Maniobra Kristeller, consecuencias físicas y éticas según sus
protagonistas. Rev Cubana Obstet Ginecol [Internet].
2019[citado 07 agosto 2020];45(2): e331. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2019000200004&lng=es
11.- Do Carmo M, Esteves A, Madeira R, Theme
M, Bastos M, Nakamura M, et al. Intervenções
obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de
risco habitual. Cad. Saúde
Pública. 2014;30 Sup: S1-S31.
12.-Secretaria de Salud (HN)
Atención durante la preconcepción, el embarazo, el parto, el puerperio y del
neonato. [Internet]. Tegucigalpa: Secretaría de Salud; 2015. [citado 07 agosto
2020]. Disponible en:
http://www.salud.gob.hn/site/index.php/component/edocman/normas-atencion-durante-la-preconcepcion-embarazo-parto-puerperio-y-neonato
13.- Malvasi A, Zaami S, Tinelli A, Trojano G, Montanari Vergallo G, Marinelli E. Kristeller maneuvers or fundal
pressure and maternal/neonatal morbidity:
obstetric and judicial literature
review. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2019;32(15):2598-2607. doi: 10.1080/14767058.2018.1441278
14.-Organización Mundial de la Salud. Grupo técnico de
trabajo de la OMS. Departamento de Investigación y Salud Reproductiva. Cuidados
en el parto normal: una guía práctica. Ginebra: OMS; 1996.
15.- Zapata Ponze de León M.
Hallazgos anatomopatológicos forenses y su correlación con el diagnostico
perinatal de asfixia, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Arequipa
2014 – 2016 [Tesis en línea]. Perú: Universidad Católica de Santa María; 2017.
Disponible en: http://tesis.ucsm.edu.pe/repositorio/handle/UCSM/6599
16.- García HJ, Peña A. Incidencia de lesiones maternas
causas por la maniobra de Kristeller. Rev Méd Inst Mexl
Seguro Soc. 2004;42(1):25-30.
17.- Lattus J, Paredes A, Junemann K, Martic A, Contreras
P, Baeza N, et al. Espatulas de Thierry versus forceps de Kjelland. Rev Chil Obstet
Ginecol.
2003;68 (6):477- 486.